แนวทางการรักษาโรคโควิด-19 ใหม่ ประชาชนควรรู้อะไรบ้าง

“โควิด-19 ส่วนมากหายได้เอง” 

“ถ้ามีอาการรุนแรงจะต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลและได้รับยาต้านไวรัส” 

ความกังวลหนึ่งของผู้ป่วยเมื่อผมโทรศัพท์ไปแจ้งผลการตรวจและสอบสวนโรคคือ เมื่อติดเชื้อแล้วแพทย์จะรักษาอย่างไร 

2 ประโยคแรกเป็นคำตอบเบื้องต้นของผม เพราะระหว่างนี้ผู้ป่วยจะรอการประสานเตียงอยู่ที่บ้าน

เมื่อวันที่ 17 เมษายน 2564 กรมการแพทย์ได้ปรับปรุงแนวทางการรักษาโควิด-19 ใหม่อีกครั้งให้เหมาะสมกับสถานการณ์การระบาดในขณะนี้ ถึงแม้จะเป็นแนวทางสำหรับแพทย์ผู้รักษา แต่มีเนื้อหาหลายส่วนที่ประชาชนควรทราบ โดยเฉพาะผู้ป่วยและญาติ ผมขอสรุปเป็น 5 ข้อด้วยกัน 

หมายเหตุ: สำหรับคำอธิบายเพิ่มเติมหรือความคิดเห็นของผมจะแทรกไว้ในวงเล็บ (เพิ่มเติม: …)

1. อาการที่เข้าเกณฑ์การตรวจหาเชื้อ

ขอเริ่มจากเกณฑ์การตรวจหาเชื้อ เพราะผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรค (PUI) จะสามารถขอรับการตรวจหาเชื้อฟรีที่โรงพยาบาลของรัฐหรือโรงพยาบาลตามสิทธิ์การรักษา โดยกรมการแพทย์ได้ปรับเพิ่มอาการตาแดง ผื่น ถ่ายเหลว เข้ามาในอาการของโควิด-19 ด้วย รวมกับของเดิมเป็น

ผู้ป่วยที่มี ‘อาการ’ อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ 

• มีประวัติไข้หรืออุณหภูมิตั้งแต่ 37.5 องศาเซลเซียสขึ้นไป 
• ไอ 
• มีน้ำมูก 
• เจ็บคอ 
• ไม่ได้กลิ่น 
• ลิ้นไม่รับรส 
• หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หรือหายใจลำบาก 
• ตาแดง 
• ผื่น 
• ถ่ายเหลว

หากมี ‘ประวัติเสี่ยง’ ในช่วง 14 วันก่อนวันเริ่มป่วย แพทย์ก็จะพิจารณาส่งตรวจหาเชื้อ 

โดยประวัติเสี่ยงที่สำคัญ คือ

• สัมผัสกับผู้ป่วยโควิด-19 
• ไปสถานที่ที่มีการรวมตัวกันของคนจำนวนมาก เช่น สถานบันเทิง ตลาดนัด ห้าง หรือขนส่งสาธารณะที่มีรายงานผู้ป่วยโควิด-19 ในช่วง 1 เดือนย้อนหลัง

(เพิ่มเติม: ผู้ป่วยโควิด-19 ส่วนใหญ่จะมีอาการทางเดินหายใจ ผู้ป่วยหลายคนที่มีอาการ ‘ไม่ได้กลิ่น’ มักจะเล่าว่าไม่ได้กลิ่นน้ำหอมที่ตนเองใช้อยู่เป็นประจำ อาการ ‘ถ่ายเหลว’ พบได้บ้าง ผู้สัมผัสเสี่ยงสูงต้องสังเกตอาการนี้ ส่วนผู้ที่มีอาการ ‘ตาแดง’ หรือ ‘ผื่น’ ไม่ได้เป็นโควิด-19 เสมอไป เพราะเป็นอาการที่พบได้ในหลายโรค เช่น เยื่อบุตาอักเสบ ภูมิแพ้)

2. ผู้ป่วย 4 กลุ่มตามระดับความรุนแรง

เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโควิด-19 แล้ว จะต้องแยกตัวที่โรงพยาบาลหรือสถานที่ที่รัฐจัดให้ (โรงพยาบาลสนาม / Hospitel ส่วนการแยกตัวที่บ้านยังไม่ได้พูดถึง) อย่างน้อย 14 วันนับจากวันเริ่มมีอาการหรือวันตรวจพบเชื้อหากไม่มีอาการ ส่วนการรักษา แพทย์จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มตามระดับความรุนแรง คือ

• ไม่มีอาการ
• อาการไม่รุนแรง และไม่มีโรคประจำตัว 
• อาการไม่รุนแรง แต่มีโรคประจำตัว* หรือผู้ป่วยที่มีปอดอักเสบเล็กน้อย (อาการคือหายใจเร็ว หายใจเหนื่อย)
• อาการรุนแรง ผู้ป่วยปอดอักเสบที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ มีภาวะลดลงของออกซิเจน ≥ 3% หรือมีอาการแย่ลง

ผู้ป่วย 2 กลุ่มหลังจำเป็นต้องได้รับยาฟาวิพิราเวียร์ (Favipiravir) เป็นระยะเวลา 5-10 วันขึ้นอยู่กับอาการ และยาลดการอักเสบคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteroids) ส่วน 2 กลุ่มแรก รักษาตามดุลพินิจของแพทย์ โดยจะเป็นการรักษาตามอาการ ไม่ต้องรับประทานยาต้านไวรัส เพราะส่วนมากหายได้เอง แต่แพทย์อาจพิจารณาจ่ายยาฟาวิพิราเวียร์ก็ได้

*โรคประจำตัว หรือปัจจัยเสี่ยงต่ออาการรุนแรง ได้แก่ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• อายุ > 60 ปี 
• โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ
• โรคไตเรื้อรัง 
• โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด
• โรคหลอดเลือดสมอง 
• เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ 
• ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กิโลกรัม)
• ตับแข็ง 
• ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ 
• ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ (Lymphocyte) ต่ำ

3. ยาที่ใช้ในการรักษา

ปัจจุบันโควิด-19 ยังไม่มียารักษาเฉพาะ (ยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโควิด-19) แต่จากการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของผู้ป่วย 744 ราย พบว่า ปัจจัยสำคัญที่ลดความรุนแรงคือ การได้รับยาฟาวิพิราเวียร์เร็วภายใน 4 วันตั้งแต่เริ่มมีอาการ และจากการศึกษาหลายรายงานพบว่า ยาช่วยลดปริมาณไวรัสได้ดี จึงควรให้ยาเร็วก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการหนัก

ผู้ป่วยกลุ่มที่ 4 แพทย์อาจพิจารณาให้ยาต้านไวรัสโลปินาเวียร์และริโทนาเวียร์ (Lopinavir / ritonavir) เพิ่มเติม ซึ่งเป็นยาต้านไวรัส HIV ส่วนยาคลอโรควิน (Chloroquine) ไฮดรอกซีคลอโรควิน (Hydroxychloroquine) ซึ่งเป็นยารักษามาลาเรีย (และอดีตประธานาธิบดีทรัมป์เคยพูดถึง) และยาฆ่าเชื้ออีกชนิด กรมการแพทย์ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว 

(เพิ่มเติม: ฟาร์วิพิราเวียร์ เป็นยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่คิดค้นโดยบริษัทในญี่ปุ่นเมื่อปี 2557 มีคุณสมบัติยับยั้งการจำลองสารพันธุกรรมของไวรัส ซึ่งจากการวิจัยในหลอดทดลองพบว่า สามารถยับยั้งไวรัส SARS-CoV-2 ได้ ส่วนการวิจัยในมนุษย์พบว่า การได้รับยานี้ทำให้กำจัดไวรัสได้เร็วขึ้น และอาการดีขึ้นเร็วกว่ายาต้านไวรัสชนิดอื่น

ข้อมูลจากกรมการแพทย์เมื่อวันที่ 12 เมษายน 2564 ระบุว่า กระทรวงสาธารณสุขได้สำรองยาฟาวิพิราเวียร์ไว้ 4 แสนเม็ด และองค์การเภสัชกรรมได้สั่งซื้อเพิ่มอีก 5 แสนเม็ด จึงขอให้มั่นใจว่ามียาเพียงพอกับการระบาดระลอกใหม่ แต่ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง 1 รายต้องใช้ยา 50-90 เม็ด ยาในขณะนี้จึงเพียงพอสำหรับผู้ป่วยประมาณ 4,000-8,000 รายเท่านั้น)

4. ภาวะออกซิเจนต่ำจากการออกกำลัง

กรมการแพทย์เคยระบุไว้ในแนวทางฯ ตั้งแต่รอบก่อนว่า ภาวะออกซิเจนต่ำจากการออกกำลัง (Exercise-induced hypoxia) ถือเป็น ‘อาการรุนแรง’ โดยแพทย์จะให้ผู้ป่วยปั่นจักรยานอากาศ (นอนหงายแล้วปั่นขาแบบปั่นจักรยาน) นาน 3 นาที หรือเดินข้างเตียงไปมา 3 นาทีขึ้นไป แล้ววัดระดับออกซิเจนในเลือดเทียบระหว่างก่อน-หลังทำ

หากความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2) ลดลง ≥ 3% ถือว่าผลเป็น ‘บวก’ จะต้องได้รับการรักษาแบบกลุ่มที่ 4 

(เพิ่มเติม: ดังนั้นผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอการประสานเตียงหรือแยกตัวที่บ้าน ถ้ามีอุปกรณ์วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้ว (Pulse oximeter) หรือนาฬิกาที่สามารถวัดระดับของออกซิเจนในเลือด สามารถติดตามความเปลี่ยนแปลงอาการของตนเองได้ หากพบผลเป็นบวก ควรรีบโทรแจ้งโรงพยาบาลเพื่อเข้ารับการรักษาด่วน)

5. การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

ผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลแล้วไม่ต้องแยกตัวต่ออีกที่บ้าน เพราะถือว่าพ้นระยะแพร่เชื้อแล้ว โดยกรมการแพทย์กำหนดเกณฑ์การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลไว้ดังนี้ 

• ไม่มีอาการ พักในโรงพยาบาลหรือสถานที่ที่รัฐจัดให้อย่างน้อย 14 วันนับจาก ‘วันที่ตรวจพบเชื้อ’  
• อาการไม่รุนแรง พักจนครบ 14 วันนับจาก ‘วันเริ่มมีอาการ’ แต่ถ้ายังมีอาการอยู่ ให้พักต่อจนไม่มีอาการ (ไม่มีไข้ อัตราการหายใจปกติ ระดับออกซิเจนในเลือดปกติ) อย่างน้อย 24-48 ชั่วโมง 
• อาการรุนแรงหรือมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ รักษาตัวในโรงพยาบาลจนอาการดีขึ้น และให้ออกโรงพยาบาลตามดุลพินิจของแพทย์

ทั้งนี้ ไม่ต้องตรวจหาเชื้อซ้ำเมื่อจะกลับบ้าน เนื่องมีหลายการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยที่มีอาการมาแล้วนาน 8 วัน ถึงแม้จะตรวจสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจพบสารพันธุกรรมของไวรัสอยู่ แต่ไม่สามารถเพาะเชื้อได้ หรือเป็น ‘ซากเชื้อ’ ที่เคยได้ยินเมื่อปีที่แล้ว ดังนั้นผู้ติดเชื้อจึงสามารถกลับไปพักที่บ้านหรือทำงานได้ตามปกติ 

โดยสรุป ผู้ป่วยโควิด-19 จะแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มตามความรุนแรง กลุ่มที่ 1-2 ส่วนใหญ่หายได้เอง รักษาตามอาการ แยกตัวจนครบ 14 วันหลังจากวันเริ่มมีอาการ แต่กลุ่มที่ 3-4 มีโรคประจำตัว หรืออาการรุนแรง เช่น ปอดอักเสบ ภาวะออกซิเจนต่ำ จะได้รับยาต้านไวรัสเป็นระยะเวลา 5-10 วัน แยกตัวจนครบ 14 วัน และไม่มีอาการแล้ว 1-2 วัน

สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอการประสานเตียงหรือแยกตัวที่บ้านควรสังเกตอาการตนเอง หากมีอุปกรณ์วัดระดับออกซิเจนในเลือดก่อน-หลังออกแรง 3 นาทีขึ้นไป จะช่วยให้ติดตามการเปลี่ยนแปลงอาการได้ดีขึ้นดังรายละเอียดข้างต้น ถ้ามีไข้สูงตลอดเวลา หายใจเร็วหรือหายใจเหนื่อย ต้องรีบแจ้งโรงพยาบาลเพื่อประเมินอาการ หรือสายด่วน 1669 

อ้างอิง:

• แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข ฉบับปรับปรุง วันที่ 17 เมษายน พ.ศ. 2564 https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=119 
• Role of favipiravir in the treatment of COVID-19 https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)32273-6/fulltext 

ข้อมูลแหล่งที่มา โดย นพ.ชนาธิป ไชยเหล็ก https://thestandard.co/covid-19-treatment-guidelines-april-2564/